Анатомия предстательной железы
Предстательная железа представляет собой андрогензависимый непарный орган мужской репродуктивной системы. Функцией простаты является поддержание сперматогенеза в семенных канальцах яичек, обеспечение транспортировки сперматозоидов по семявыносящим протокам и эякуляции, а также формирование полового влечения.
Форма и размер. Простата имеет форму неправильного шара, напоминающую каштан, основание которого обращено вверх. Величина предстательной железы значительно варьируется в зависимости от возраста мужчины. Вертикальный размер простаты в среднем составляет 30 мм, фронтальный – 40 мм, сагиттальный – 20 мм. Масса железы у половозрелых мужчин до 30 лет составляет около 16 грамм. В норме простата имеет эластичную консистенцию.
Расположение. Предстательная железа находится ниже мочевого пузыря между лобковым симфизом и прямой кишкой. Основание простаты, которое наклонено немного вперед и книзу, почти полностью сращено с дном мочевого пузыря. Задний отдел железы прикрыт семявыносящими протоками и семенными пузырьками. На границе между задней поверхностью органа и его основанием расположена фронтальная борозда. Через нее в простату входят два семявыносящих протока, которые открываются в просвет предстательной части уретры по бокам семенного бугорка. Снизу железа фиксирована волокнами переднего отдела мышечной ткани, поднимающей прямую кишку. Спереди простата соединяется с лобковым симфизом посредством лобково-предстательной связки.
Строение. В простате различают верхушку, основание, переднюю, заднюю и нижнелатеральные поверхности. Железа имеет правую и левую доли, которые соединены между собой средней долей, или перешейком. Он ограничивается местами вхождения в полость железы семявыносящих протоков. Перешеек простаты вплотную прилегает к дну мочевого пузыря и вдается в его просвет, образуя «язычок», который практически не выражен у молодых мужчин, а в пожилом возрасте может значительно увеличиваться и приводить к нарушениям мочеиспускания. Боковые доли простаты в норме немного выступают в просвет заднего прохода, через который железу можно прощупать в ходе ректального осмотра.
Кровоснабжение. В предстательную железу расположены артерии, которые являются ответвлениями средних прямокишечных нижних пузырных кровеносных сосудов. Вокруг простаты расположено сплетение широких вен, которое связано с аналогичными сплетениями мочеиспускательного пузыря и концевого отдела кишечника.
Лимфооток. Лимфатические сосуды предстательной железы расположены вдоль семявыносящих протоков. Они проходят по боковым стенкам таза к внутренним и наружным подвздошным лимфатическим узлам, а также вдоль передней поверхности крестца по направлению к крестцовым лимфатическим узлам.
Иннервация. В предстательной железе расположены нервы, которые состоят из постганглионарных чувствительных парасимпатических и симпатических волокон. Нервы идут к простате от нижнего подчревного сплетения. На поверхности железы волокна образуют предстательное нервное сплетение.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ( Аденома)
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – доброкачественное аденоматозное разрастание периуретральной части предстательной железы. Симптомы соответствуют инфравезикальной обструкции – вялая струя мочи, колебания напора, поллакиурия, императивные позывы, ночная поллакиурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, выделение мочи по капле в конце мочеиспускания, императивное недержание или недержание при переполнении мочевого пузыря и острая задержка мочи. Диагностика основывается главным образом на данных пальцевого ректального исследования и субъективных симптомах, а также данных цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования, уродинамического исследования; также могут потребоваться другие визуализирующие методы. Варианты лечения включают назначение ингибиторов 5 альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторов, тадалафила и хирургическое лечение.
Отталкиваясь от двух критериев: объема простаты > 30 мл и умеренного или высокого индекса по шкале симптомов Американской урологической ассоциации (см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]), – частота ДГПЖ у мужчин в возрасте 55–74 года без рака простаты составила 19%. Но если в критерии включаются максимальная скорость мочеиспускания < 10 мл/секунду и объем остаточной мочи > 50 мл, частота встречаемости становится равной лишь 4%. По результатам аутопсии распространенность ДГПЖ увеличивается с 8% у мужчин в возрасте 31–40 лет до 40–50% у мужчин в возрасте 51–60 лет и до более 80% у мужчин в возрасте старше 80 лет
В периуретральной области предстательной железы развиваются множественные фиброаденоматозные узелки, по-видимому, возникающие из периуретральных желез, а не из истинной фиброзно-мышечной ткани простаты (хирургической капсулы), которая смещается к периферии за счет прогрессивного роста узелков.
Поскольку просвет простатической части уретры суживается и удлиняется, отток мочи прогрессивно затрудняется. Повышение давления, связанное с мочеиспусканием и растяжение мочевого пузыря могут привести к гипертрофии детрузора (мышечной ткани мочевого пузыря), образованию трабекул, формированию ячеистости и ложных дивертикулов. Неполное опорожнение мочевого пузыря вызывает застой мочи и предрасполагает к формированию конкрементов и инфекции. Длительная обструкция мочевыводящих путей, даже неполная, может вызывать гидронефроз и нарушение функций почек ил может вызвать нейрогенное нарушение сократимости мочевого пузыря, вплоть до атонии.
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей
Симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) включают констелляцию зачастую прогрессирующих симптомов, известных в совокупности как симптомы нижних мочевых путей (СНМП):
Частое мочеиспускание
Неотложный позыв к мочеиспусканию (императивные позывы)
Ноктурия ( ночное мочеиспускание)
Затрудненное начало мочеиспускания
Частота, неотложные позывы к мочеиспусканию и ноктурия связаны с неполным опорожнением и быстрым повторным наполнением мочевого пузыря. Уменьшение диаметра и силы струи мочи приводят к неуверенности и прерывистости мочеиспускания.
Боль и дизурия обычно отсутствуют. В результате могут возникнуть ощущение неполного опорожнения, подкапывание мочи в конце мочеиспускания, недержание мочи при наполнении мочевого пузыря или острая задержка мочи. Напряжение, необходимое для опорожнения, может вызвать застой в подслизистых венах простатической части уретры и мочепузырного треугольника, которые могут разрываться и приводить к гематурии. Напряжение также может быстро вызывать синокаротидный обморок, а в течение длительного периода – расширение геморроидальных вен или появление паховых грыж.
Задержка мочи
У некоторых пациентов заболевание манифестирует внезапно острой задержкой мочи с выраженным дискомфортом в животе, растяжением мочевого пузыря. Задержке могут предшествовать:
Длительные попытки отложить акт мочеиспускания
Иммобилизация
Воздействие холода
Прием обезболивающих, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиоидов или алкоголя
Оценка симптов
Симптомы могут быть количественно оценены по баллам шкал, таким как шкала Американской урологической ассоциации, состоящая из 7 вопросов (см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]). Эта оценка также позволяет врачам отслеживать прогрессирование симптомов:
Легкие симптомы: баллы от 1 до 7
Средне-тяжелые симптомы: баллы от 8 до 19
Тяжелые симптомы: баллы от 20 до 35
Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом ректальном исследовании, предстательная железа, как правило, выглядит увеличенной и безболезненной, имеет эластичную консистенцию, и во многих случаях лишалась средней борозды. Однако размер простаты, определяемый при пальцевом ректальном исследовании, может вводить в заблуждение; видимо, небольшая железа может вызывать обструкцию. Если мочевой пузырь растянут, его можно пропальпировать или проперкуссировать при осмотре брюшной полости. Плотные или твердые области в простате могут указывать на рак предстательной железы.
Диагностика. ДГПЖ
Пальцевое ректальное исследование
УЗИ малого таза с остаточной мочой
Урофлоуметрия ( измерения скорости потока мочи мл/с)
Симптомы нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) также могут быть обусловлены другими заболеваниями, например инфекцией или раком простаты и гиперактивность мочевого пузыря. Более того, ДГПЖ и рак простаты могут присутствовать одновременно. Несмотря на то что болезненность железы при пальпации характерна для воспаления, данные пальцевого ректального исследования при ДГПЖ и раке часто одни и те же. Хотя при раке может прощупываться каменистая, твердая, бугристая, асимметрично увеличенная предстательная железа, большинство пациентов с раком, ДГПЖ или сочетанием обоих заболеваний имеют увеличенную простату нормальной консистенции. Таким образом, пациентам, у которых присутствуют симптомы или пальпируются патологические изменения в простате, следует назначить обследование.
Измеряют уровень простат-специфического антигена (ПСА). У мужчин с умеренной или выраженно обструктивной симптоматикой возможно проведение урофлоуметрии (объективного измерения объема мочи и скорости мочеиспускания) и определение объема остаточной мочи путем ультразвукового исследования мочевого пузыря. Скорость мочеиспускания < 15 мл/секунду позволяет думать об обструкции, а объем остаточной мочи > 100 мл – об острой задержке мочи.
Уровень простат-специфического антигена (ПСА)
Интерпретация результатов исследования уровня простат-специфического антигена (ПСА) может быть сложной. Уровень ПСА умеренно повышен у 30–50% больных ДГПЖ в зависимости от размера железы и степени обструкции и повышен у 25–92% с раком простаты, в зависимости от объема опухоли. Если уровень ПСА > 4 нг/мл (4 мкг/л), то рекомендуется дальнейшее обсуждение/совместное принятие решений в отношении других исследований или биопсии.
Для мужчин в возрасте младше 50 лет и имеющих высокий риск развития рака простаты может быть использован меньший пороговый уровнень (ПСА > 2,5 Информативными могут быть и другие показатели, включая скорость роста уровня ПСА, соотношение свободного/связанного ПСА и другие параметры.
Трансректальная биопсия обычно проводится под контролем УЗИ (для минимизации риска онкологии) и показана только при подозрении на рак простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) является надежным способом определения объема простаты.
Оценка необходимости дальнейшего обследования должна зависеть от клинической ситуации. Необходимость проведения визуализирующих исследований (например, МРТ предстательной железы с контрастированием)
В качестве альтернативы мужчины, чьи уровни ПСА указывают на необходимость дальнейшего тестирования, могут проходить многопараметрическую МРТ, которая является более чувствительной (с использованием контрастного вещества), ТРУЗИ.
Лечение Гиперплазии предстательной железы
Исключение приема антихолинергических препаратов, симпатомиметиков и опиоидов
На начальных стадиях развития аденомы (ДГПЖ 1-2 ст), без данных за развитее хронической задержки мочи, рекомендуется прием растительных препаратов с экстрактом пальмы сабаль и экстракта семян тыквы, такой, как Простотиаль. Действие препарата обсуловлено препятствует увеличению простаты за счёт угнетения 5-альфа-редуктазы 1-го типа. Простотиаль подойдет для пациентов с начальными проявлениями ДГПЖ и ведущих активную половую жизнь. Это связано с тем , что альфа-адерноблокаторы часто вызывают симптомы отсутствие спермы в эякуляте.
Применение альфа-адреноблокаторов (например, теразозина, доксазозина, тамсулозина, альфузозина, силодозина), ингибиторов 5-альфа-редуктазы (финастерида, дутастерида) или ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафила, особенно при сопутствующей эректильной дисфункции
Трансуретральная резекция предстательной железы или альтернативная процедура возобновления оттока из мочевого пузыря
Хирургическое лечение
Выраженная острая задержка мочи требует немедленного дренирования мочевого пузыря. Изначально пробуют провести обычный мочевой катетер, если это не удается. Если трансуретральные манипуляции не увенчались успехом, можно использовать чрескожное надлобковое дренирование мочевого пузыря (трокарная цистостома)
Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда пациенты не отвечают на лекарственную терапию или когда у них развиваются осложнения, такие как рецидивирующие инфекции мочевых путей, мочевые конкременты, тяжелая дисфункция мочевого пузыря или дилатация верхних мочевых путей. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является стандартной методикой (1, 2). Эректильная функция и способность удерживать мочу обычно сохраняются, хотя примерно от 5 до 10% пациентов испытывают некоторые острые послеоперационные проблемы, чаще всего ретроградную эякуляцию. Частота эректильной дисфункции после ТУРП составляет 1–35%, а частота недержания мочи – 1–3%. Однако технические достижения, такие как применение биполярного резектоцистоскопа, который позволяет проводить промывание физиологическим раствором, значительно улучшили безопасность ТУРП, предотвратив гемолиз и гипонатриемию.
Около 10% мужчин, проходящих ТУРП, нуждаются в повторной процедуре в течение 10 лет, поскольку простата продолжает расти. В качестве альтернативы ТУРП используют различные методы лазерной абляции. При больших размерах предстательной железы (обычно > 75 граммов) традиционно требуется открытая хирургия с использованием надлобкового или ретролобкового доступа (в настоящее время большинство хирургов предпочитают лапароскопию или роботизированную лапароскопическую помощь открытой операции), хотя некоторые новые методы, такие как энуклеация простаты с помощью гольмиевого лазера (см. HoLEP) можно проводить трансуретрально. Все хирургические методы лечения требуют послеоперационного дренирования мочевого пузыря катетером в течение 1–7 дней.